Бариатрическая хирургия - это не только про снижение веса
Глава отделения метаболической хирургии немецкой клиники Хелиос Берлин Бух доктор Оливер Штумпф рассказывает о проблеме ожирения, которая все больше захватывает мир, способах ее решения и об одном из самых эффективных способов— бариатрической операции.
Сейчас, из-за пандемии коронавируса, образ жизни многих людей поменялся. Вы замечаете, что у людей на фоне этого появились проблемы с перееданием?
Я вижу, что сам по себе страх перед этой эпидемией повлиял на покупательские привычки — если помните, люди в панике пытались запастись едой и массово закупались в супермаркетах. И в основном это были не свежие продукты, а скорее набор полуфабрикатов. Поэтому — да, я думаю, эпидемия могла спровоцировать проблемы с питанием у людей.
А в целом число людей с ожирением увеличивается со временем? Какую динамику вы видите?
Эта проблема становится все более острой: по данным ВОЗ, в 2016 году 39% мирового населения имели избыточный вес, а 13% — ожирение. Тенденция такова, что с 1970-х годов цифры утроились. При этом не просто увеличивается процент людей с избыточным весом, но и люди, страдающие от него, весят всё больше.
С чем это, по-вашему, связано?
На это влияет множество факторов. Как мы знаем, на протяжении всей истории человечества нам не хватало продовольствия, и тот, кто лучше других умел находить пищу, имел эволюционное преимущество. Сто лет назад все изменилось — больше нет нехватки калорий, даже наоборот: калорийная пища вдруг стала стоить дешевле, чем качественная и не очень калорийная еда. Поменялись привычки, связанные с едой, потому что гораздо больше продуктов стали производить промышленно, то есть в виде полуфабрикатов. Снизилась физическая нагрузка — сегодня никто не ходит по 12 километров в день, как 150 лет назад, машины взяли на себя большую часть работы в тех профессиях, которые раньше были связаны с физической нагрузкой. У возникновения ожирения есть и психологические факторы, поскольку питание и эмоции тесно связаны друг с другом. Единственное, что со временем никак не поменялось — это генетические проблемы с питанием, когда заболевание обусловлено наследственностью. Но они остаются скорее исключением. Чаще всего, я имею дело с ошибками в пищевом поведении. Настоящие расстройства пищевого поведения встречаются реже — в них важно психологическое лечение, а именно — психотерапия.
«Сопутствующие заболевания становятся стимулом решиться на бариатрическую операцию»
Говорят, что ожирение связано со многими рисками для здоровья. Это правда?
Ожирение само по себе признано ВОЗ болезнью и подразделяется на степени тяжести. Степень зависит от индекса массы тела: ожирению первой степени соответствует ИМТ от 30 до 35, второй степени — от 35 до 40, а третьей — все, что выше 40. И чем выше степень ожирения, тем выше риски для здоровья. Коэффициент смертности у пациентов с индексом массы тела выше 40 в девять раз выше, чем у пациентов с нормальным весом.
А какие сопутствующие заболевания встречаются чаще всего?
Ожирение может влиять на сердечно-сосудистую систему: начиная с высокого артериального давления и изменений сосудов до инфарктов и инсультов. Сахарный диабет 2-го типа, часто возникающий на фоне ожирения, может вызывать сопутствующие заболевания: повреждение нервов, почек и даже сетчатки. Скелет человека не рассчитан на такие нагрузки. Представьте себе, что человек, весящий 140-170 килограммов (при нормальном весе около 80) всю свою жизнь «носит» на спине рюкзак тяжестью 60-80 килограммов. Возникновение кист яичников — наиболее распространенная причина бесплодия у женщин с избыточным весом. Часто из-за ожирения у человека развивается жировой гепатоз печени, что может привести к воспалению, а затем к циррозу печени. Даже возникновение некоторых видов рака связано с ожирением.
И бариатрическая хирургия, которую вы предлагаете своим пациентам, поможет не только вылечить ожирение, но и сопутствующие заболевания?
Здесь очень важно подчеркнуть: бариатрическая хирургия — это не только про снижение веса. После операции пациенты в целом становятся намного здоровее, а сопутствующие заболевания часто становятся стимулом решиться на операцию. И после операции шансы на выздоровление очень высоки.
Насколько высоки?
В 70-80% случаев состояние пациентов с диабетом 2-го типа так улучшается, что им больше не нужно принимать лекарства. Высокое кровяное давление излечивается или значительно снижается в 60% случаев. Как правило, получается разгрузить суставы, например, коленный сустав, и восстановить их здоровье и вылечить кисты на яичниках. Жировой гепатоз печени и воспаление печени тоже удается полностью вылечить с помощью операции.
«Прийти к желаемому результату без операции — скорее исключительный случай»
В чем преимущество именно вашей клиники, почему стоит выбрать вас для лечения ожирения?
У нас лечат широкий спектр заболеваний, поэтому при необходимости мы можем обратиться к специалистам других направлений — например, чтобы выяснить или улучшить что-то, связанное с сопутствующими заболеваниями у пациента. И, конечно, мы используем только методики с подтвержденной эффективностью - только те, эффективность которых научно доказана, другие виды терапии мы не предлагаем.
Расскажите, пожалуйста, про эти методики. Из чего состоит консервативное лечение пациентов в вашем отделении?
Консервативное лечение сегодня — это мультимодальная терапия, состоящая из трех «столпов»: переход на правильное питание, изменение поведенческих привычек (поскольку поведение и питание тесно взаимосвязаны) и движение. Работа по этим трем направлениям ведется параллельно на протяжении 6 месяцев. Если за это время нам не удается достичь достаточного снижения веса, а индекс массы тела остается зоне риска, мы рекомендуем хирургическое вмешательство. Исключение составляют случаи, когда индекс массы тела у пациента уже выше 50. В такой ситуации достичь ИМТ ниже 40 без операции просто невозможно.
Сейчас есть много специальных программ и курсов по снижению веса, которые не подразумевают операцию. Почему нельзя решить проблему ожирения с их помощью?
Действительно, есть программы, включающие в себя низкокалорийную диету и интенсивную физическую терапию. Но здесь возникает вопрос: может ли пациент с серьезным ожирением вообще заниматься физкультурой? Для человека, который с трудом сидит на уголке кровати, физкультура — это просто встать с кровати и немного походить. В этом смысле такие программы, которые вы упомянули, подходят далеко не всем. Двигательная активность в нашей области должна подбираться очень индивидуально. А многие пациенты находятся на такой стадии ожирения, что без операции просто не обойтись.
Насколько эффективной может быть операция?
В Швеции проводили большое исследование, где на протяжении 18 лет наблюдали и сравнивали 2000 пациентов, которым была проведена операция, с 2000 пациентами, которых не оперировали. Результат был таков, что пациенты без операции в среднем потеряли всего 1% своего веса за все время исследования. Прооперированные пациенты теряли гораздо больше веса. Поэтому пациенты, которым удается прийти к желаемому результату без операции, — это скорее исключительный случай.
«У каждой операции есть свои преимущества»
В России бариатрическая хирургия — это все еще довольно экзотическая область медицины, и многие люди боятся таких операций. Какие хирургические методики вы используете в вашем отделении?
Операции, которые мы проводим чаще всего — это желудочное шунтирование и рукавная гастропластика (сегодня это самая распространенная в мире процедура в нашей области). При рукавной гастропластике желудок практически превращается в трубку, а часть желудка удаляется. Это ограничительный метод, который позволяет значительно снизить чувство голода. Преимущество метода заключается в том, что он сохраняет естественный ход желудочно-кишечного тракта. Но мы рекомендуем пациентам после такой операции принимать дополнительно витамины и минералы и пройти пост-операционную терапию. Мы также предлагаем шунтирование желудка Roux-en-Y — это самый известный и наиболее изученный метод с очень хорошими долгосрочными результатами. Еще мы используем петлевое обходное шунтирование (OmegaLoop-Bypass).
Шунтирование — это, по сути, физическое ограничение количества пищи, которая необходима для насыщения?
Обе процедуры, то есть желудочное шунтирование Roux-en-Y и петлевое шунтирование, имеют не только сильный рестриктивный (ограничительный) механизм, но и метаболический. Это значит, они оказывают на обмен веществ эффект, который становится заметен уже на 1-2 день за счет того, что улучшается, например, состояние пациента с диабетом — еще до того, как начинается потеря веса. В методиках, которые я упомянул, также есть мальабсорбционный компонент (изменения в процессе всасывания питательных веществ кишечником), но он невелик. Операция с сильным мальабсорбционным компонентом — это билиопанкреатическая диверсия. Это шунтирование, которое работает в первую очередь за счет мальабсорбции. При нем есть риск возникновения дефицитных заболеваний. Так что мы очень осторожны с этой процедурой.
Как вообще выбирается тип операции?
У каждой операции есть свои преимущества. Желудочное шунтирование — обычно наша первая рекомендация, потому что процент необходимых повторных операций после нее достаточно низок. Но если у кого-то было много операций на кишечнике, мы будем рекомендовать рукавную гастропластику. Для 7 из 10 пациентов эта операция работает прекрасно, но у 30% пациентов после нее есть риск снова набрать вес. Тогда, возможно, придется проводить операцию повторно — уже не рукавную гастропластику, а, к примеру, шунтирование. Если нет противопоказаний, мы всегда учитываем желание пациента. В конце концов, нужно, чтобы пациент мог идентифицировать себя с операцией, которую мы ему проведем.
«Раньше я ходил в торговый центр, и все смотрели на меня издалека. А теперь меня никто не замечает»
Какого возраста обычно ваши пациенты?
Средний возраст моего пациента — около 40 лет. Но у нас в отделении есть и совсем молодые пациенты, у которых бывают тяжелые сопутствующие заболевания, такие как диабет или высокое кровяное давление. Есть и пациенты старше 65 лет. В случае с такими пациентами наша основная цель — сделать так, чтобы они оставались самостоятельными и не нуждались в уходе в дальнейшем.
Расскажите, пожалуйста, как проходит лечение иностранных пациентов шаг за шагом?
Сначала мы оцениваем риски и смотрим: в каком состоянии находится пациент, есть ли у него сопутствующие заболевания? Можно ли что-то улучшить, чтобы пациент легче перенес операцию? Когда пациент прибывает, нам нужно около 2-3 дней на его подготовку к операции. Мы оперируем, и в этот же день даем пациенту выпить 500 мл воды. Мы повышаем количество жидкости и постепенно начинаем вводить питание — в первый день это йогурт, затем пюре и супы. Иностранным пациентам мы рекомендуем провести в клинике примерно неделю после операции, чтобы полностью восстановиться. Если все в порядке, пациент может вернуться домой. Наступает фаза, когда вес снижается сам по себе, а пациент должен выполнять наши рекомендации по питанию и постепенно вводить в свой распорядок физическую активность. Затем наступает более длительная фаза потери веса. Как правило, уже через год удается достичь хорошего результата, а через полтора года пациент выходит на так называемое плато. Когда баланс достигнут, при необходимости пациенту проводят пластическую операцию, чтобы убрать образовавшиеся складки кожи. С пациентами из других стран мы заранее обсуждаем, когда им нужно проходить обследования после лечения у нас. Пациент может продолжать консультироваться с нами и отправлять нам результаты обследований.
Что пациент должен знать о возможных осложнениях после операции?
К счастью, осложнения после бариатрических операций возникают редко. Уровень серьезных осложнений в прошлом году составил у нас 2,3% — это очень низкий показатель. Есть вероятность того, что в местах соединения новых тканей образуется негерметичность — у нас это возникает в менее чем 1% случаев. Частота кровотечений у нас тоже составляет около 1%.
Почему происходят рецидивы?
Рецидивы на самом деле всегда связаны с тем, что концепт был реализован не полностью, или пациент нарушил наши рекомендации. Например, начал принимать большое количество сахара после шунтирования — в таких ситуациях может возникнуть так называемый демпинг-синдром. Если пациент не следует рекомендованному количеству еды, «рукав», который мы сформировали во время рукавной гастропластики, может растянуться.
Что больше всего радует вас в вашей работе?
Больше всего меня вдохновляет то, как пациенты открывают для себя совершенно новые ощущения от жизни и новые возможности. Когда кто-то начинает заниматься физической активностью не только потому, что так доктор сказал, но и потому, что вдруг начинает любить это, и становится, например, увлеченным бегуном. У меня были пациенты, которые до лечения не выходили из дома, но вдруг открывали для себя геокэшинг, начинали ходить по лесу и искать какие-то геокэшинговые тайники. Я очень радуюсь, когда женщины восторженно рассказывают мне о том, как они снова могут выбирать себе красивую одежду. Один пациент как-то сказал мне: «Раньше я ходил в торговый центр, и все смотрели на меня издалека. А теперь меня никто не замечает. И вдруг я понял — я просто такой же, как все». Я очень часто наблюдал эти метаморфозы — как пассивность пациента сменялась жизненной энергией.
