Колоноскопия как профилактика болезней
Профессор Михаэль Бартельс, глава отделения общей, висцеральной, торакальной и сосудистой хирургии Академической Парк-Клиники Лейпцига, отвечает на вопросы наших пациентов о профилактике и хирургии онкологии кишечника, печени, желудка и поджелудочной железы в немецкой клинике.
Мы зададим вам вопросы о профилактике, обследовании и мифах в сложных онкологических диагнозах, с которыми вы работаете. Каковы факторы риска у рака кишечника? Кому стоит регулярно обследоваться?
Чаще всего это лишний вес, а также слишком много жирной и нездоровой пищи в рационе питания. Сюда же можно отнести недостаток физической активности — мы видим корреляцию, хотя она еще недостаточно изучена. Есть и генетические факторы риска. Если у кого-то из семьи, особенно у родителей, братьев и сестер, но и у более дальних родственников в юном возрасте обнаруживали онкологические заболевания, начинать обследоваться стоит с 45 лет. Во всех остальных случаях мы рекомендуем обследоваться после 55 лет.
Обследоваться — значит делать превентивную колоноскопию? Или есть альтернативы этой методике?
Здесь важно различать профилактику и предупреждение развития болезни. Колоноскопия — это профилактическое обследование: это значит, с ее помощью мы можем достаточно рано обнаружить опухоль — до того, как появятся симптомы. И этому есть альтернативы: исследование крови в стуле и виртуальное КТ-обследование, то есть, виртуальная колоноскопия, которую проводят, используя компьютерную томографию. Но она далеко не так точна, как настоящая колоноскопия. При этом колоноскопия — это не только профилактика, это уже предупреждение болезни, поскольку она позволяет обнаружить предвестники рака — полипы. Как правило, они совсем маленькие, размером около сантиметра, и появляются бессимптомно. И в этом смысле у нас нет альтернатив колоноскопии, ведь на КТ-обследовании полипы часто вообще не видны. Вы рекомендуете пациентам сразу же удалять полипы? Да, только так. Как только мы обнаруживаем полипы, мы можем их сразу же и удалить — чтобы вовремя нейтрализовать начальные стадии рака.
А бывает ли такое, что рак развивается без полипов?
Это хороший вопрос, на который невозможно узнать точный ответ. Вероятно, да. Есть последовательность: полип, аденома, карцинома. Возникает ли карцинома сама по себе? Когда мы ее обнаруживаем, отмотать назад и выяснить это мы уже не можем.
С какими мифами вы сталкиваетесь в вашей работе?
Бывают случаи, когда для удаления опухоли нам нужно вскрыть брюшную полость. И вот некоторые пациенты думают, что если внутрь брюшной полости попадет воздух, он потом взорвется внутри.
Я слышала, что употребление красного мяса может вызвать рак. Это правда, или это тоже миф?
Это не миф — это на самом деле фактор риска. На данный момент он не подтвержден статистически, но корреляция между красным мясом и возникновением рака кишечника однозначно есть. Чтобы этот риск снизить, нужно в первую очередь правильно питаться: много овощей и фруктов, минимум мяса. Нужно избегать лишнего веса и много двигаться. Но даже за счет этого, к сожалению, нельзя снизить риск до нуля. Есть и худые люди, которые занимаются спортом и следят за питанием, с таким диагнозом. Поэтому самое главное — вовремя обследоваться.
Что касается рака печени — какие факторы риска у него?
На самом деле, те же самые. Лишний вес и нездоровое питание ведут к так называемому метаболическому синдрому, а он — к жировому гепатозу печени. Жировой гепатоз, или стеатоз, в свою очередь может привести к раку печени. Другая причина, по которой он возникает — алкоголь и цирроз печени. То есть, если избегать жирной пищи и алкоголя, можно существенно снизить риск возникновения рака печени. А у рака желудка те же факторы риска? Скорее нет. Здесь меньшую роль играет питание — рак желудка чаще возникает без какихлибо видимых причин. Незначительную роль может играть острая пища и алкоголь. Алкоголь и курение — факторы риска для онкологических заболеваний в целом.
Вы объяснили, как важна своевременная профилактика. Часто ли в вашей практике бывают «запущенные» случаи?
Да, такое встречается. Из России часто приезжают довольно молодые пациенты, у которых заболевание находится уже на очень поздней стадии. Иногда это пациенты, у которых уже были симптомы, но они все равно не обратились к врачу вовремя. Почему так происходит с пациентами из России — я не знаю, это всего лишь мое наблюдение.
В нашей клинике 90% операций толстой и прямой кишки мы проводим малоинвазивными методами
Из чего состоит лечение рака кишечника, если брать наиболее типичные случаи?
Самый распространенный случай — это опухоль в верхней части толстого кишечника. Пациентов с этим заболеванием мы, как правило, оперируем малоинвазивным методом, а после этого чаще всего проводим им химиотерапию. В случае с ректальной карциномой (рак прямой кишки) дело обстоит иначе: чаще всего до операции мы проводим пациенту курс лучевой и химиотерапии, затем оперируем его, а после этого — снова проводим химиотерапию.
Многие пациенты из России еще не очень хорошо знакомы с концепцией малоинвазивной хирургии. В чем ее преимущество?
Смысл малоинвазивной хирургии в том, что пациента оперируют при помощи камеры и инструментов, которые вводятся внутрь через специальные каналы. При этом пациенту делают 4-5 маленьких надрезов (размером около 1 сантиметра) и один — побольше, в брюшной оболочке, чтобы вытащить через него удаленный фрагмент кишечника или печени. После такой операции пациенты быстрее восстанавливаются, а риски осложнений значительно ниже.
Как часто получается оперировать малоинвазивными методами?
В нашей клинике малоинвазивные вмешательства являются стандартом при карциноме толстой кишки и прямой кишки: 90% операций в этих случаях мы проводим малоинвазивными методами. Иногда это невозможно по по определенным причинам — например, если опухоль слишком большая, либо если пациент уже был прооперирован до этого. В хирургии печени некоторые вещи удается прооперировать малоинвазивно, но не все. Если операция большая и сложная, то малоинвазивно — не обязательно значит лучше и быстрее. В случае с раком желудка мы проводим всё больше вмешательств малоинвазивным методом. Это направление постоянно развивается, и мы стараемся идти в ногу со временем, а иногда — первыми применять новые методики.
А что касается рака поджелудочной железы?
Когда мы имеем дело с раком кишечника и во многих случаях с раком печени, нам ясно, что малоинвазивное вмешательство — это однозначно преимущество для пациента. С операциями на желудке все постепенно к этому идет. Но с поджелудочной железой все иначе. Во-первых, потому что опухоли поджелудочной железы бывают достаточно крупными, и в этих ситуациях технически невозможно оперировать малоинвазивно. Во-вторых, даже в тех случаях, когда это возможно, малоинвазивная операция по времени будет идти вдвое дольше, чем открытое вмешательство. Это не очень хорошо для пациента. В конце концов, самое главное — провести операцию максимально «чисто» с точки зрения удаления опухоли и с минимальными рисками для пациента. И в случаях с операциями на поджелудочной открытый способ имеет больше преимуществ. Поэтому так важно, чтобы врач был хорошо образован и умел оперировать не только малоинвазивно, но и открыто. Нужно владеть и тем, и другим, и индивидуально подбирать стратегию лечения для каждого пациента с онкологией.
Мы обсуждаем коллегиально всех пациентов с онкологией, это очень важно
Могли бы вы объяснить, почему в лечении рака так важна междисциплинарная работа, совместное участие разных врачей?
Лечение рака стало очень комплексным и многослойным: один врач не сможет охватить сразу всё. В лечении должны участвовать хирург, гастроэнтеролог, онколог, патолог, радиолог и лучевой терапевт. И они вместе должны выработать концепцию лечения. И это происходит на междисциплинарном онкологическом консилиуме, да? Верно, на этом консилиуме мы представляем и обсуждаем коллегиально всех пациентов с онкологией. Это строгое правило — и это очень важно.
Как проходит работа на консилиуме?
Мы собираемся раз в неделю. У нас есть список пациентов, которых нам нужно обсудить, и мы в алфавитном порядке работаем над каждым по очереди. Например, радиологам, которые всегда присутствуют на консилиуме, показывают рентгеновские снимки пациента. И все вместе обдумывают, что и в какой последовательности нужно пациенту назначать. Одновременно с этим пишется протокол заседания. Все принятые во время консилиума решения фиксируются и заносятся в цифровую базу данных.
С какими специалистами из других отделений клиники вы сотрудничаете больше всего?
Я сотрудничаю с экспериментальной патологией, где занимаются исследованиями тканей. Там работают ученые, не врачи. Я стараюсь постоянно делать что-то в этой области, чтобы повышать уровень всего отделения — не только в плане медицины, но и с научной точки зрения. Многие знают, что быть врачом университетской клиники в Германии — это особый статус. Но не все понимают, почему.
Что отличает врача университетской клиники от обычного?
У врача университетской клиники гораздо более многогранное образование и богатый академический опыт, и в университетской клинике в целом нужно больше работать. Образование и работа в такой клинике — это трудно, и чтобы через это пройти, нужно иметь определенную выносливость. У некоторых она есть, у некоторых — нет.
Сколько операций проводит ваше отделение в неделю?
От 40 до 50.
Как часто вы лично на них присутствуете?
Я обычно присутствую на самых сложных операциях — почти всегда, когда оперируют поджелудочную железу, например. Когда к нам приезжают пациенты из России, я присутствую на всех операциях, независимо от того, что мы оперируем.
Расскажите, пожалуйста, с какими сложными случаями к вам приезжают иностранные пациенты?
У меня была, например, русская пациентка из Приволжского федерального округа. У нее была карцинома прямой кишки и огромные метастазы в печени — в России ее случай определили как неоперабельный. Когда она приехала сюда, мы начали с того, что провели ей неоадъювантную химиотерапию, чтобы уменьшить опухоль и немного улучшить ситуацию. Только после этого мы провели операцию на печени: удалили правый сегмент печени, но оставались метастазы в левом. Мы удалили их при помощи микроволновой абляции: то есть, направили на метастазы микроволны через проколы в коже и «перегрели» их. После этого пациентка отправилась домой, а затем вернулась, чтобы мы провели ей операцию на прямой кишке. Опухоль была расположена очень глубоко и неудобно, поэтому нам пришлось полностью извлечь прямую кишку и сформировать искусственный выход пищеварительного тракта (колостомию). Это было очень трудно. В первую очередь потому, что мы имели дело с молодой и симпатичной пациенткой — 68 лет. Но она вела себя очень храбро и перенесла все это. И сейчас, спустя год, она живет без рецидивов. В таких случаях нужно немножко везения — и пациенту, и врачу. Когда мы с ней общались при помощи переводчика и Google, мы всё думали — как жалко, что мы не говорим на одном языке.
А какая операция была для вас самой трудной в последнее время?
Мы проводим много сложных операций, но самые сложные — большие вмешательства, где мы удаляем сегменты печени. У одного пациента, например был лисий ленточный червь с поражением печени — это было для меня труднее всего. В таких случаях в принципе можно сказать, что нет, я не буду за это браться, это слишком рискованно. Но если пытаться и продолжать, не смотря ни на что, то в конце концов все получится. Это большой успех, совмещенный с высоким риском, поэтому приходится всегда балансировать на грани. Меня так учили: дойти до грани, не сделав лишнего и не подвергнув пациента опасности.
Как вы с этим справляетесь? У вас остается время на отдых?
Когда я только начинал, работать нужно было гораздо больше, у нас были постоянные переработки. Уйти домой в 6 часов вечера было примерно как закончить работу в обед. Тогда еще не было закона о рабочих часах. Он и сейчас для меня не действует. Для моих сотрудников — да, но не для меня.
Какими качествами нужно обладать врачу, чтобы работать в таком напряженном графике?
Если вы занимаетесь хирургией, вам в первую очередь нужна сила и выносливость. И вы должны быть очень стойким.
