Нейрохирургия и хирургия позвоночника в Крефельде - интервью с проф. д-ром мед. наук Михаэлем Штоффелем
Сегодня мы беседуем с проф. д-ром мед. наук, проф. Михаэлем Штоффелем, руководителем клиники нейрохирургии и хирургии позвоночника клиники "Хелиос" в Крефельде, о нейрохирургических процедурах, современных хирургических техниках, а также о достижениях в нейроонкологической хирургии.
О профилактике таких онкологических заболеваний, как рак груди или колоректальный рак, уже есть много информации, и в медицинском сообществе существует консенсус по поводу профилактики этих заболеваний. В нейроонкологии дело обстоит иначе. Существуют ли профилактические меры при нейроонкологических заболеваниях? Существуют ли определенные факторы риска, на которые следует обратить внимание?
Проф. Штоффель: Вероятно, когда вы думаете о профилактике, вы думаете о чем-то вроде „не курить/курить меньше“, „пить меньше/не пить алкоголь“, „избегать ожирения“. На самом деле все эти вещи не имеют четкого влияния на внутричерепные опухоли. Вместо этого, в случае нейро-онкологических опухолей, есть подозрение, что излучение мобильного телефона может быть возможным триггером, например, вестибулярной шванномы. Это еще не доказано окончательно, но это единственное, с чем стоит быть немного осторожнее.
В настоящее время поставщики мобильных телефонов рекомендуют держать мобильный телефон ночью на расстоянии не менее 1 - 1,5 м от головы, а также не держать телефон прямо у уха при длительных телефонных разговорах и т.д. Производители, очевидно, предполагают, что это может играть определенную роль.
Вы и ваша команда выполняете около 1800 нейрохирургических операций в год. Как часто вы лично проводите операции?
Проф. Штоффель: я как хирург оперирую около 200-250 пациентов в год.
Каковы преимущества минимально инвазивных методов?
Проф. Штоффель: Слово "минимально инвазивный" имеет разные значения в зависимости от того, на каком органе вы работаете. В позвоночнике слово "минимально инвазивный" часто используется в связи с дегенеративными заболеваниями позвоночника, и здесь имеется в виду подход, максимально щадящий ткани, чтобы как можно меньше открывать мышцы, связки и капсулы суставов, с целью причинить как можно меньше дополнительных повреждений, нестабильности и боли. Таким образом, минимально инвазивная хирургия является неотъемлемой частью современной спинальной хирургии.
Когда речь идет о головном или спинном мозге, минимально инвазивное вмешательство означает, прежде всего, как можно более щадящий доступ через ЦНС (центральную нервную систему), чтобы достичь своей хирургической цели как можно более оптимальным образом в конце операции, сохранив при этом функции как можно более полно Есть старая поговорка о расстановке приоритетов в хирургии мозга: "Распилить кость, спасти мозг", причем доступ через кость не обязательно должен быть минимально возможным, но с этой целью нужно добиться "спасти мозг", т.е. максимально защитить функции мозга.
В спектр ваших хирургических услуг также входит лечение редких и сложных опухолей спинного мозга, таких как эпендимомы, спинальные менингиомы и невриномы. Какие методы важны при лечении этих заболеваний?
Проф. Штоффель: Прежде всего, как всегда, важно выбрать наиболее оптимальный доступ, что в данном случае означает доступ с наименьшим повреждением коридора (спинного мозга, но также костей, мышц и мягких тканей) на пути к опухоли - например, через нос с помощью эндоскопа, через грудную полость, через забрюшинную полость, возможно, даже через два дуральных слоя и т.д. Это очень важный момент. Это очень важный момент. Затем, конечно, требуется достаточный опыт владения всеми микрохирургическими техниками. В настоящее время в хирургии спинного мозга также очень важно, чтобы во время операции проводился электрофизиологический мониторинг наиболее важных волоконных трактов спинного мозга. Это называется - как уже объяснялось для хирургии мозга - "интраоперационным нейромониторингом". Это важное базовое условие для того, чтобы иметь возможность безопасно и максимально радикально удалять опухоли спинного мозга.Есть и другие инструменты, такие как флуоресцентная микроскопия, которая обычно играет незначительную роль при опухолях спинного мозга, но которой мы также располагаем. Наконец, еще один важный момент, который необходимо решить, это то, зависит ли от того, какой подход вы выбрали, от того, насколько жизнеспособен позвоночник в конце операции, или же в конце операции вам также придется использовать методы стабилизации позвоночника.
Какие операции в вашей сфере являются самыми сложными?
Проф. Штоффель: Например, опухоли основания черепа, которые непосредственно прикреплены или частично прикреплены к важным структурам, проходящим у основания черепа: к зрительным нервам, к соединению зрительных нервов, к передним или задним артериям, питающим мозг (сонным артериям) или позвоночным артериям, к черепным нервам или даже к важным частям мозга, например, к стволу мозга или сосудам ствола мозга. Операция может быть осложнена тем, что такая опухоль очень твердая и сильно "переплетена" с окружающей областью, поэтому операция может занять очень-очень много времени.
Положение в мозге также может быть очень сложным. Например, я помню каверному - это сосудистая мальформация - которая располагалась в таламусе, действительно очень, очень глубоко в мозге. Выбор оптимального доступа был первой большой проблемой. В этом случае я решил оперировать через противоположную сторону мозга через кору, противоположный боковой желудочек, затем доступ к третьему желудочку и прилегающей к нему каверноме. Это также является сложной задачей, поскольку на пути стоят форниты. Это структуры, с помощью которых формируется содержимое памяти. В случае двустороннего повреждения это означает, что пациент больше не может запоминать новую информацию. Это означает серьезное повреждение мозга.
Грыжи дисков в грудном отделе (интрадуральные грыжи грудных дисков) также могут быть очень сложными. Это совершенно иное состояние, чем грыжа диска в шейном или поясничном отделе позвоночника. Они могут быть огромными, сужая спинномозговой канал (пространство, в котором находится спинной мозг) более чем на 90%, а также могут быть сильно кальцифицированы, как небольшие известняки. Эти грыжи дисков развиваются годами и могут также проникать в твердую менингеальную оболочку. Они часто располагаются перед спинным мозгом, что означает, что их нельзя оперировать со спины, а приходится проходить через грудную полость. При этом удаляется часть тела позвонка выше и ниже его, а также межпозвоночный диск. Затем это каменно-твердое пространство необходимо удалить из позвоночного канала и кожи спинного мозга и откинуть от спинного мозга - который истончен грыжей диска на десятую часть - не причиняя ему дополнительного вреда, потому что в противном случае пациент станет параплегиком. Однако грыжи дисков грудного отдела встречаются гораздо, гораздо реже, чем грыжи дисков в шейном или поясничном отделах позвоночника. Наконец, герметичная замена твердых менингитов в этом месте может быть довольно сложной задачей.
Сколько времени могут занять эти особенно сложные операции?
Проф. Штоффель: Действительно сложные операции иногда могут занимать более 12 часов. Вы должны разработать для себя методы, чтобы пройти через это, восстановиться в промежутках, чтобы не стать нетерпеливым на поздних этапах процедуры из-за усталости или чего-то подобного.
Глиобластома - это диагноз, при котором продление жизни на 2 года уже является большой победой. Случалось ли такое, что пациент со злокачественной опухолью мозга прожил еще 10, 15 лет после лечения?
Проф. Штоффель: При глиобластомах также существует ряд факторов, которые улучшают или ухудшают прогноз (т.е. время до возвращения опухоли и продолжительность жизни). Поскольку мы знаем больше о глиобластоме благодаря молекулярной биологии, мы знаем, что не каждая глиобластома одинакова. Это один из пунктов. Второй момент заключается в том, что в зависимости от места проведения, от того, насколько радикальной (т.е. максимально полной) может быть операция, а также в зависимости от общего состояния и возраста пациента, в настоящее время возможны большие различия. Третий момент заключается в том, что в последние годы появляются все новые и новые варианты лечения.
С тех пор как я начал работать в нейрохирургии, многое изменилось в лечении глиобластомы. В прошлом меньше внимания уделялось как можно более полному удалению этой опухоли, зная, что на ранних стадиях заболевания отдельные клетки мигрируют далеко за пределы видимой опухоли в внешне еще здоровый мозг, и делая из этого вывод, что радикальная операция мало изменит плохой прогноз. Кроме операции, раньше практически не было других вариантов предотвратить или замедлить рост опухолевых клеток, оставшихся в мозге - только облучение.
Лишь менее 20 лет назад появилась еще одна важная веха в улучшении прогноза этого заболевания в виде химиотерапии под названием темозоломид.
Уже около семи лет существует еще один - научно доказанный - очень эффективный компонент в терапии глиобластомы: поля, обрабатывающие опухоль (сокращенно TTF). При таком лечении к голове прикладываются так называемые оптоды, создающие в мозге магнитное поле, которое нарушает деление клеток глиобластомы и вызывает гибель делящихся клеток.
Также произошла смена парадигмы хирургического вмешательства: В настоящее время стараются удалять глиобластомы как можно более полно (супрамаргинально), то есть за пределами того, что видно на МРТ. Для этого клетки глиобластомы помечаются интраоперационно флуоресцентным красителем, который выпивается пациентом до операции, а ткань, накапливающая флуоресцентный краситель, также удаляется во время операции, если это функционально возможно. Эта процедура также улучшает прогноз. За последние 20 лет было многое узнано о том, как работать максимально функционально в мозге и в то же время максимально агрессивно воздействовать на опухоль.
К ним относится, в частности, нейронавигация, с помощью которой можно точно достичь цели - даже без прямого визуального контроля. Кроме того, интраоперационный нейромониторинг сегодня играет очень важную роль в краниальной хирургии (хирургия мозга). Здесь во время резекции опухоли постоянно отслеживаются пути отдельных функций мозга, например, пути движения. Это позволяет хирургу максимально полно удалить опухоль, расположенную непосредственно на двигательном пути или даже в нем, максимально щадя функцию. Функциональный мониторинг речевого центра также получил широкое распространение. Эти процедуры называются краниотомией в бодрствующем состоянии, поскольку функция речи проверяется с помощью бодрствующего пациента. Это означает, что во время операции пациент говорит под руководством логопеда. Отдельные участки стимулируются снова и снова с вопросом, вызывает ли стимуляция нарушение речи, чтобы выяснить, где можно удалить ткань, а где нет.
Благодаря всем этим изменениям, как значительным, так и незначительным, произошедшим в последние годы, продолжительность жизни в два года и более теперь вполне реальна при глиобластомах. Но, к сожалению, не для всех пациентов, есть пациенты, у которых очень рано развивается рецидив, то есть опухоль вырастает снова, и ее уже нельзя оперировать. Тем не менее, знания о пользе вторых и третьих операций при глиобластомах, расположенных в участках мозга, где операция функционально безопасна, также уже устоялись.
Вы работаете в медицине уже более 30 лет. Как изменились прогнозы нейроонкологических пациентов (если они изменились) за это время? А прогнозы пациентов с доброкачественными опухолями головного и спинного мозга?
Проф. Штоффель: При многих заболеваниях результаты стали намного лучше, потому что мы больше знаем об отдельных заболеваниях и, следовательно, точнее знаем, что стоит оперировать очень точно или агрессивно - также в случае рецидива опухоли. С другой стороны, мы получили множество дополнительных методик, которые могут быть очень полезны в отдельных случаях, например, стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож или Кибер-нож) или облучение частицами/протонное облучение для поддержания опухоли в функционально-сохраняющем или функционально-сберегающем состоянии. Я уже упоминал химиотерапевтические препараты, а также области терапии опухолей. В случае метастазов в головной мозг достигнуты очень значительные улучшения благодаря целенаправленной терапии специфическими препаратами, такими как иммуномодуляторы.
Когда я начинал работать в нейрохирургии, пациент с метастазами периферической опухоли был фактически обречен на смерть. Было известно, что полностью без лечения продолжительность его жизни из-за метастаз в мозге составляет около одного месяца, только с облучением - около трех месяцев, а при хирургическом удалении и после облучения - немного больше. В настоящее время мы часто видим таких пациентов в отличном клиническом состоянии в течение многих лет после удаления метастаза. В процессе, другой метастаз может быть пролечен с помощью гамма-ножа, затем снова первоначально лечащий специалист-онколог снова проводит лечение иммуномодулятором, и таким образом эти пациенты часто могут лечиться в хорошем функциональном состоянии и с хорошим качеством жизни в течение многих лет с очень хорошим качеством жизни. Был достигнут невероятный прогресс на самых разных уровнях.
Считаете ли вы, что такие хорошие показатели – это что-то особенное для Германии? В чем, по Вашему мнению, заключаются преимущества лечения в Германии для иностранных пациентов?
Проф. Штоффель: Давайте рассмотрим вопрос передачи знаний. Сегодня это нечто совсем иное, чем 30 лет назад. В настоящее время, когда крупное исследование завершено, оно публикуется. Эта публикация на медицинском конгрессе или в медицинском журнале, которая сразу же становится доступной для всех, так что любой человек в мире, который может позволить себе эту медицинскую технику или этот препарат, может затем взять их на вооружение. Так что зачастую вопрос о том, сможете ли вы применить технику или медицинские препараты с ее помощью, больше зависит от денег, чем от того, где это происходит в мире. Передача знаний в наше время происходит чрезвычайно быстро, так что можно предположить, что во всех хорошо оснащенных, а также верящих в науку регионах, прежде всего в западном мире, но также и в азиатском регионе, лечение, которое показало себя более эффективным и лучшим, чем предыдущее, быстро перенимается. В "Хелиос" также существуют группы специалистов и рабочие группы, в которых врачи в определенной области проводят регулярные встречи, а также оценивают новые разработки и принимают решения об их использовании в клиниках "Хелиос".
В некоторых случаях вы используете экспериментальные методы лечения для пациентов с запущенными онкологическими заболеваниями, верно? Были ли случаи, когда пациентов спасали экспериментальные методы лечения?
Проф. Штоффель: Классические экспериментальные методы лечения онкологического характера фактически не проводятся. Если есть новая процедура или новое лекарство, то сначала оно должно быть проверено в научных исследованиях. Университетские больницы обычно являются лидерами в области лечения, но в таких исследованиях принимают участие и больницы с максимальным уходом. В этих рамках, если хотите, экспериментальные меры сравниваются на этически приемлемом уровне с мерами золотого стандарта; то есть с соответствующей предварительной информацией. Мы не проводим чисто экспериментальных мероприятий, потому что у нас нет ощущения от изучения профессиональной литературы последних 30 лет, что это приносит больше пользы, чем риска для пациента.
Как часто можно проводить малоинвазивные операции на головном мозге и позвоночнике? Каковы преимущества минимально инвазивных методов?
Проф. Штоффель: Слово "минимально инвазивный" имеет разные значения в зависимости от того, на каком органе вы работаете. В позвоночнике слово "минимально инвазивный" часто используется в связи с дегенеративными заболеваниями позвоночника, и здесь имеется в виду минимально возможный подход, чтобы как можно меньше открыть мышцы, связки и капсулы суставов, с целью вызвать как можно меньше дополнительных повреждений, нестабильности и боли.
Когда вы думаете о головном или спинном мозге, минимально инвазивное вмешательство - это в первую очередь (по крайней мере, на мой взгляд) слово, используемое для описания максимально щадящего доступа к ЦНС. Существует старая поговорка о расстановке приоритетов в хирургии мозга: "Распили кость, спаси мозг", и доступ через кость не обязательно должен быть минимально возможным. Цель при таких вмешательствах - "спасти мозг", т.е. максимально защитить функции мозга.
Как работает команда специалистов на междисциплинарном совете по опухолям в вашем центре? С какими отделами вы сотрудничаете чаще всего? Почему важно, чтобы врачи из разных отделений сотрудничали? Какие дела выносятся на обсуждение? Можете ли вы рассказать нам о примерах сотрудничества и поиска стратегий лечения на опухолевом совете?
Проф. Штоффель: Помимо нейрохирургии, это нейрорадиология, неврология, онкология, радиотерапия и коллеги из "Гамма-ножа". Идея создания междисциплинарного совета заключается в том, что в настоящее время заболевания часто настолько сложны, что специалистам одного отделения недостаточно иметь достаточно хорошее представление о том, какой вариант является наилучшим для конкретного человека. Это касается не всех пациентов, часто все проходит по стандартной схеме, но иногда очень важно, чтобы онколог высказал свое особое мнение (часто у пациентов, у которых опухоль периферическая и распространяется на спинной или головной мозг). Тогда различие между классической радиотерапией и стереотаксической радиохирургией часто бывает очень важным. Вы должны представлять, что знания или профессиональное мнение по всем этим подтемам постоянно меняются, и именно поэтому важны такие междисциплинарные советы. По всем этим подтемам литературные знания или литературное мнение постоянно меняются, поэтому так важны эти междисциплинарные советы. Кроме того, в связи с появлением большого количества новых иммуномодуляторов, соотношение между отдельными показателями также быстро меняется.
Имеет ли смысл регулярно проводить МРТ всего тела?
Проф. Штоффель: Существуют, например, такие "проверки менеджера", когда через регулярные промежутки времени проводится сканирование всего тела. Конечно, в отдельных случаях у человека может быть шанс обнаружить заболевание на более ранней стадии, задолго до того, как оно станет симптоматичным, например, глиому (низкосортную). Но следует помнить о том, что в организме может быть обнаружено множество заболеваний, которые вызывают беспокойство, но которые могут оставаться совершенно бессимптомными в течение всей жизни и с которыми пациенту приходится иметь дело на основании фактически необоснованного обследования.
Существуют также процессы в головном мозге, такие как каверномы ствола мозга или другие крупные сосудистые мальформации, которые могут стать чрезвычайной психологической нагрузкой, когда человек узнает о них. Находки, которые могут никогда не стать симптомами. В научных обществах, а также в руководствах нет рекомендаций по проведению сканирования всего тела без каких-либо причин в моей области.
Что является самой большой проблемой в вашей работе? Что для вас наиболее ценно?
Проф. Штоффель: На мой взгляд, самая большая проблема - это последовательность, и я говорю это всем своим ассистентам, молодым старшим врачам и т.д. тоже. Недостаточно праздновать краткосрочные успехи, замечать кратковременные улучшения - постоянство качества невероятно важно. Это требует постоянной дисциплины, без которой хорошим нейрохирургом не стать.
Я был в театре со своей семьей, и на сцене были жонглеры и эквилибристы. Я подумал: забавная работа. Сначала они должны довести что-то до совершенства, затем они могут спокойно и безопасно практиковать эту деятельность, а потом они должны демонстрировать это совершенство каждый вечер. Бесполезно говорить, что они продемонстрировали это, например, один раз на прошлой неделе. Они должны быть в состоянии делать это каждый день. И я подумал: "Вообще-то, это в точности как моя работа. В принципе, нет смысла удалять аневризму, ангиому или глиому из речевого центра только один раз за свою практику. Вы должны делать это успешно много раз, каждый раз, и всегда важна результативность этого единственного раза! Этот пример, пожалуй, ярко иллюстрирует, насколько тонкой является нейрохирургия.
Почему вы решили стать врачом? Что вас привлекает в нейрохирургии?
Проф. Штоффель: То, что я только что описал, является существенной частью, которая меня завораживает. Конечно, меня также восхищают органы, над которыми мы работаем и которые имеют огромное значение для нас как функционирующих человеческих существ. Меня также восхищает измеримое качество результатов. Нельзя делать вид, что все прошло отлично, если у пациента гемиплегия. Тогда всем было бы ясно: все прошло не очень хорошо! Нельзя приукрашивать. Аналогично, если вы лечите пациента с дегенеративным заболеванием позвоночника, а в конце у него все еще есть боль. Тогда вы должны признаться себе: что-то во всем процессе было неоптимальным, либо показания, либо способ проведения операции и т.д.
В конце концов, есть еще и классический "медицинский" аспект - этика медицинской практики играет важную роль. Медицинская практика - это не просто предоставление услуг, это забота о человеке с целью улучшения его благосостояния..
