Хирургия грыж и брюшной стенки: Интервью с д.м.н Вольфгангом Райнпольдом
"Хирургическая компетентность чрезвычайно важна. Однако превыше всего - человечность!".
Д-р мед.наук Вольфганг Райнпольд - один из международных лидеров мнений и ведущих специалистов в области хирургии грыж и брюшной стенки. С 2020 года он входит в пятерку лучших европейских специалистов в этой области. В центре его научной работы - разработка минимально инвазивных методик для предотвращения осложнений, особенно рецидивов грыж и послеоперационных болей.
-
Вы специализируетесь на хирургии грыж и брюшной стенки. Не могли бы вы рассказать нам о своей карьере? Как долго вы работаете в области хирургии грыж?
Д-р мед. Райнпольд: Мы являемся ведущим международным центром по лечению паховых грыж и грыж брюшной стенки, а также диафрагмальных грыж. Мы работаем с Helios с 01.04.2021, уже почти два года, в рамках сотрудничества. Я работаю в больнице Helios Mariahilf главным врачом хирургии брюшной стенки и грыж. До этого я почти 20 лет возглавлял хирургическое отделение в больнице Гросс-Занд в Гамбурге. Затем я решил стать индивидуальным предпринимателем и вместе со своим партнером, профессором д-ром Хеннингом Нибуром, основал Гамбургский центр грыжесечения. В настоящее время мы проводим в общей сложности около 3 000 операций по удалению грыж в год силами четырех хирургов. Еще один коллега присоединится к нам 1 апреля 2023 года, и мы станем крупнейшим грыжевым центром в Европе. Мне очень нравится эта работа, и я чувствую себя очень комфортно в том, что я делаю.
Хирургия грыж является большой частью общей и висцеральной хирургии и в некотором смысле имеет дело с оболочкой или стенкой брюшной полости. Суть заключается в лечении отверстий, которые возникают из-за слабости соединительной ткани, что в основном обусловлено генетически. На самом деле, хирургия грыж является частью обучения, а также хлебом насущным каждого общего хирурга, но благодаря развитию новых методик в последние годы (включая минимально инвазивную хирургию), хирургия грыж и брюшной стенки стала самостоятельной специальностью хирургии во всем мире. На европейском уровне специалист по хирургии грыж и брюшной стенки существует уже почти два года. Я являюсь одним из первых пяти специалистов, получивших это звание (F.E.B.S/AWS, прим. редактора). Сейчас во всем мире также принято считать, что это самостоятельная специальность, поскольку на эту работу приходится почти 20 процентов объема работы в общей и висцеральной хирургии.
Я начал работать в хирургии в Райнбеке в 1990 году в качестве AIP (врач-интерн, прим. редактора) под руководством профессора Альбрехта Эггерта, доктора медицины. В то время он уже очень интересовался хирургией грыж и очень рано задумал специализироваться на хирургии грыж. В начале/середине 1990-х годов он основал первый в Германии центр грыжесечения в больнице Райнбек. В то время профессор Эггерт поручил мне создать и руководить грыжевым центром. Профессор Эггерт, у которого я многому научился, направил меня в различные международные клиники с акцентом на хирургию грыж, когда я был еще молодым ординатором. В том числе в знаменитый Институт грыж Лихтенштейна в США, откуда берет начало эта высокоспециализированная область. Уже в 1990-х годах я несколько раз был в США и изучал там оригинальную технику Лихтенштейна. В результате у меня уже на ранней стадии сложились тесные отношения с ведущими специалистами по грыжам во всем мире.
С другой стороны, я хирург широкого профиля. Я общий, травматолог и абдоминальный хирург. Хирургия брюшной стенки и грыж всегда была моей специализацией и привлекала меня, потому что это действительно сложная, чистая и эстетичная операция, которая довольно сложна анатомически. Для успешного проведения такого рода операций нужны большие навыки, хорошая хирургическая рука и хорошее пространственное восприятие. Я один из тех хирургов, которые начали свое обучение, когда появилась минимально инвазивная лапароскопическая хирургия. В начале 1990-х годов она началась с лапароскопических операций на желчном пузыре. Для меня всегда было ясно: минимально инвазивная хирургия, то есть хирургия с небольшими разрезами, - это то, чему всегда следует отдавать предпочтение, если это возможно.
Кроме того, в конце 1980-х - начале 1990-х годов стало очевидным другое развитие событий: что пластиковые имплантаты необходимы в хирургии паховых грыж, брюшной стенки и инцизионных грыж у взрослых. Если бы разрывы только зашивались, то во многих случаях это не давало бы долгосрочного эффекта из-за генетически обусловленной слабости соединительной ткани. Часто это приводило бы к повторным переломам или неудачному лечению. Вторая максима или руководящий принцип, который я понял очень быстро: операция по удалению грыжи должна быть как можно более минимально инвазивной, как можно более лапароскопической, а пластиковые сетки просто необходимы!
В начале 1990-х годов были разработаны первые лапароскопические методики лечения паховых грыж, включая так называемую методику TAPP (Transabdominal Preperitoneal Patch Technique, примечание редактора). Эта процедура и сегодня является наиболее предпочтительной. Мы выполняем эти операции в паху, когда это возможно. Преимущество в том, что можно оперировать грыжу с помощью трех крошечных разрезов вокруг пупка и, следовательно, с минимальной травмой доступа. При технике TAPP пластиковые сетки размещаются вне брюшной полости.
Проблема в том, что эта концепция экстраперитонеальной помощи (введение вне брюшной полости, прим. редактора) очень хорошо работает в паховой области, но минимально инвазивное введение пластиковых сеток выше паха, при всех других грыжах, крайне затруднительно. Поэтому для грыж брюшной стенки и разрезных грыж была разработана техника лапароскопии, при которой пластиковые имплантаты вводятся в брюшную полость и должны быть прикреплены к брюшной стенке или чувствительной к боли брюшине изнутри. Я всегда отвергал эту технику. Как абдоминальному хирургу, мне всегда было ясно, что по возможности следует избегать введения инородного материала в брюшную полость, поскольку это является фактором риска для кишечника и может привести к образованию тяжелых, болезненных спаек.
Промышленность разработала сетки с покрытием, которые должны были быть безопасными. Эти сетки никогда не были должным образом протестированы в крупных клинических испытаниях на людях. Были проведены небольшие серии исследований на животных, в которых обычные сетки сравнивались с сетками с покрытием, но они никогда не были очень убедительными. Моей целью было разработать методику введения пластиковых сеток миминально-инвазивным способом вне брюшной полости.
В 2003 году, в начале моей работы главным врачом в Грос-Занде, я также основал там грыжевой центр и сразу же начал разрабатывать новые методы хирургии брюшной стенки. Таким образом, мы запустили новую тенденцию во всем мире: От операций на брюшной стенке и разрезных грыжах с использованием сетки в брюшной полости к новым минимально инвазивным методам с введением пластиковой сетки в подкладочное положение (между брюшиной и несущей брюшной стенкой). Разработанные нами методики пластики брюшной стенки и инцизионных грыж - MILOS, EMILOS и лапароскопическая трансперитонеальная подклапанная техника (TARUP) - не требуют болезненной фиксации сетки. Одним из факторов, ускоривших развитие этой тенденции в США, является роботизированная хирургия. Разработанные нами методики и их варианты часто выполняются там с помощью роботизированной системы, которая облегчает, например, эндоскопическое наложение швов. Для меня, как хирурга, хорошо владеющего лапароскопической техникой, робот не нужен.
В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция к минимально инвазивным операциям с введением сетки вне брюшной полости даже при грыжах брюшной стенки и инцизионных грыжах, поскольку такие методики уже существуют, и пациенты получают от них пользу. У нас самый большой опыт в области новых минимально инвазивных методик с установкой сетки вне брюшной полости: более 5 000 операций MILOS, EMILOS и лапароскопических трансперитонеальных подкладок (TARUP) по всему миру с 2009 года.
-
Это означает, что вы также обучаете других врачей этой методике на месте или выезжаете в другие клиники для обучения и распространения разработанной вами методики?
Д-р мед. Райнпольд: Да, именно так. Во времена "короны", конечно, это было очень ограничено, к сожалению.
-
Вы уже рассказали нам, что разработали процедуру E/MILOS. Не могли бы вы рассказать нам больше об этой новой процедуре? Какие преимущества имеет эта процедура для пациентов?
Д-р мед. Райнпольд: MILOS расшифровывается как "эндоскопически ассистированная мини или менее открытая подслизистая хирургия". Разновидностью операции MILOS является процедура E/MILOS, которая выполняется эндоскопически. В этом случае эндоскопия проводится после заполнения пространства между брюшиной и брюшной стенкой газом CO2.
Процедура MILOS - это очень хорошая техника в наших руках. Я только что снова оперировал пациента, у которого после имплантации протеза аорты развилась большая инцизионная грыжа. Сегодня через три небольших разреза 3 см, 0,5 см и 0,5 см я установил пациенту сетку размером 40х18 см. Пациент практически не испытывает боли и сможет покинуть нашу клинику не позднее, чем через три дня.
Большое преимущество этой процедуры заключается в том, что пациенты практически не испытывают боли, брюшная стенка восстанавливается анатомически правильным образом, сетка лежит вне брюшной полости в правильном слое (положение sublay) и не требует фиксации. Пациенты могут вернуться к полной опоре на брюшную стенку не позднее чем через две-шесть недель. Косметический и функциональный результат очень хороший. С первого дня мы регистрировали все операции в немецком реестре грыж "Herniamed" и проводили контрольные осмотры через один, пять и 10 лет. Из данных регистра мы знаем, что такие осложнения, как послеоперационное кровотечение, висцеральные повреждения, повторные грыжи и хронические боли, после операции E/MILOS встречаются очень редко и значительно реже, чем после традиционных методов. У нас самые низкие показатели осложнений среди всех операций по удалению грыж.
Эта процедура также очень подходит для пациентов с диастазом прямой кишки после беременности.
-
Много ли к вам обращается пациентов, которые ранее оперировались в других клиниках и имеют рецидив межпозвоночной грыжи? Много ли у вас лечится пациентов из-за рубежа?
Д-р мед. Райнпольд: Да, к нам обращается очень много пациентов со всей Германии, а также иностранных пациентов. Мы оперируем большинство (сложных) инцизионных грыж в Германии, и эта тенденция будет продолжать расти.
-
Можете ли вы вспомнить особенно сложный случай и рассказать о нем? Случалось ли с вами, что во время операции возникали непредвиденные обстоятельства, и вам приходилось "импровизировать" или переносить сроки?
Д-р мед. Райнпольд: Да, такие случаи действительно существуют. У 70-летнего пациента около 15 лет назад была анальная карцинома. Этот пациент был облучен, и впоследствии у него развились осложнения. Ему была проведена операция на брюшной полости с большим центральным разрезом, и был создан искусственный анус. По мере прогрессирования у него, к сожалению, развились рецидивирующие инцизионные грыжи, которые квалифицированно лечили в других больницах. В 2019 году он поступил к нам с огромной повторной грыжей после 10 предыдущих операций по удалению межпозвоночной грыжи, с семью ранее установленными пластиковыми сетками, полностью изъязвленной брюшной стенкой и хронической инфекцией сетки. У него также была грыжа стомы - грыжа вокруг искусственного выхода кишечника. Сначала мы кропотливо удалили очаги воспаления, удалили инфицированную пластиковую сетку и убедились, что брюшная стенка сначала заживет без свищей и очагов инфекции. Когда все зажило, через шесть месяцев была предпринята вторая попытка вставить огромную пластиковую сетку (размером примерно 50х40 см) во всю брюшную стенку. Все прошло вполне благополучно, до момента, когда после пяти или шести часов операции наступил момент. Когда мы дошли до искусственного кишечного выхода, оказалось, что там все-таки был гнойный очаг, который вылился в рану, и поэтому пластиковую сетку вставить не удалось. Поэтому нам пришлось в течение 14 дней вставлять фиксатор с помощью пленок и вакуумных губок и лечить пациента до тех пор, пока мазок из раны не был очищен от микробов. Эта операция длилась незапланированно в общей сложности 12 часов. Только когда все было очищено от микробов, мы смогли провести первоначально запланированную операцию. После операции у пациента еще оставались небольшие проблемы с заживлением раны, где также требовались вакуумные повязки, но через несколько недель пациент был доволен и счастлив.
Однако этот пациент имеет большой избыточный вес и продолжал набирать вес после операции в то время. Поэтому год назад он вернулся к нам с очередной грыжей вокруг стомы. К сожалению, стомы особенно проблематичны в плане грыж, потому что каждая стома уже сама по себе является грыжей, поскольку там, где находится кишка, есть отверстие. Поэтому особая сложность заключается в том, чтобы не сделать отверстие слишком маленьким, потому что тогда стома не работает, и нельзя сделать отверстие слишком большим, потому что тогда рецидив уже запрограммирован.
За день до Рождества мне пришлось экстренно оперировать пациента в рамках еще одной очень сложной операции, которая снова заняла 12 часов. Тем временем, однако, он находится дома в целости и сохранности. Однако такой сложный случай является абсолютным исключением и пока уникален в моей жизни.
-
Являются ли процедуры, как правило, более сложными, если пациенты страдают ожирением? Можно ли проводить процедуру E/MILOS таким пациентам без проблем?
Д-р мед. Райнпольд: Да, безусловно, очень хорошо. Процедуру MILOS можно использовать всегда, за исключением крошечных переломов диаметром дефекта до одного сантиметра. В этом случае вы не используете сетки и просто сшиваете. При гигантских переломах невозможно обойтись маленьким разрезом. Согласно определению E/MILOS, разрез кожи не должен превышать ¼ диаметра самой большой сетки. Иногда не удается соблюсти это соотношение, если у пациентов гигантские переломы или избыток кожи. В процедуре MILOS доступ осуществляется через грыжевой зазор. Мы также придерживаемся этой концепции при очень больших грыжах. Это имеет то решающее преимущество, что части брюшной стенки, которые еще не повреждены, остаются неповрежденными и не разрушаются.
Если вы используете открытую технику подкладочной сетки, т.е. процедуру MILOS с большими разрезами, с введением сетки в правильный слой между брюшиной и несущей брюшной стенкой, то в этом случае вам придется разрезать неповрежденные части брюшной стенки, потому что иначе вы не сможете имплантировать сетку. Если вы прорезаете брюшную стенку, то, конечно, после этого вам приходится зашивать ее, и травмированная область также должна зажить. Поэтому существует больший риск возникновения проблем с заживлением раны или повторного рубцевания. Если вы не используете наш метод, это случается очень часто.
-
Какие медицинские или научные достижения вы видите в области хирургии грыж в ближайшие несколько лет? Считаете ли вы, что в будущем большинство процедур будут минимально инвазивными? Существует ли "тренд" на особую хирургическую технику, включение роботизированной или компьютерно-ассистированной хирургии или что-то подобное?
Д-р мед. Рейнпольд: Было бы самонадеянно утверждать, что нынешняя технология уже не поддается усовершенствованию. Технический прогресс будет продолжаться, и вполне возможно, что в недалеком будущем удастся устранить слабость соединительной ткани с помощью генной инженерии. Тогда у нас не будет грыж и, соответственно, отпадет необходимость в операциях по удалению грыж. Это возможно, но пока не предвидится в ближайшие несколько десятилетий. Конечно, хирургическая техника станет еще более совершенной. Я также считаю, что роботизированные системы получат более широкое распространение, поскольку они станут более экономически эффективными. Роботы - это, по сути, не что иное, как дистанционно управляемые лапароскопические инструменты. Робот ничего не может сделать самостоятельно. С помощью робота вы проводите операцию дистанционно; робот не разрабатывает идеи самостоятельно и не выполняет операцию автономно. Вы должны это знать. Преимущество роботизированных инструментов в том, что они могут перемещать щипцы во всех плоскостях, сравнимых с маленькой рукой. Это облегчает, например, наложение швов. Роботизированные хирурги также в конечном итоге выполняют только те хирургические техники, которые мы разработали. Все техники, которые сегодня выполняются с помощью роботов, ранее были разработаны без роботов. Техника Тарупа (ретроректальное восстановление или r-TARUP, прим. редактора), которая используется многими роботизированными хирургами для небольших грыж брюшной стенки или верхней части живота, была разработана нами здесь, в Гамбурге, и до сих пор иногда используется нами в дополнение к процедуре E/MILOS.
-
Большое спасибо за это интересное интервью и знакомство с вашей работой. И наконец, что для вас является лучшим способом расслабиться после долгого рабочего дня? Как вы проводите свое свободное время?
Д-р мед. Райнпольд: У меня очень хорошая семья. В течение недели, к сожалению, времени на них не так много, но в выходные - тем более. Я люблю заниматься спортом, путешествовать, фотографировать, интересуюсь футболом, а также активно играю сам в "старика", как называют меня мои сыновья. Я люблю читать, очень интересуюсь политикой, историей и искусством - так что у меня много интересов. Языки и различные культуры очень важны для меня. Это также является причиной моих гуманитарных миссий, например, в Латинской Америке. Я бы сказала, что хорошо говорю по-испански и немного по-португальски. В 1980-х годах я год учился в Южной Америке (Венесуэла и Аргентина). Это дало мне хорошую возможность расширить свой кругозор и получить реалистичное представление о странах, которые не имеют столько ресурсов, как мы, где процветание не так велико и не так справедливо распределено, как в Германии.
